의료데이터를 잘 다루기 위해서 전공공부를 조금씩 시작해보려고 한다.
또한, 잊어먹었던 의학용어도 하나씩 복습하는겸 한 사례씩 정리를 해볼려고한다. 100% 잘된 해석은 아니다..
우선 제7차 한국표준질병 . 사인분류 질병코딩사례집 (통계청) 에서 발간한 내용이다
* 코딩원칙의 이해를 극대화하기 위해 가상으로 설정된 사례로 실제 사례가 아니다.
| 주호소 증상 | |
| ● 복부 팽만 및 통증 | |
| 현 병력 | |
| ● 내원 전일부터 시작된 복부 팽만 및 통증을 주호소 증상으로 응급실 경유하여 입원 | |
| 입원경과 요약 | |
| ● 장폐색증 의심하에 시행된 전신화단층촬영 검사 결과 결장염이 의심되어 구불결장내시경을 시행 ● 구불결장내시경상 감염성 결장염, 위막성결장염 의증 소견 보여 정맥용 주사로 항생제(cipro**oxacin/flagyl) 유지하고 보존치료 후 증상 호전되어 퇴원 |
검 사
● Abdominal & Pelvic CT -- 입원 당일
해석 : 복부 및 골반 CT검사이다. 간, 췌장, 신장 등 복부 등 소화기 질환 질병을 검사할때 진행되는 검사이다.(이 환자같은 경우 복부 팽만 및 통증 증상으로 내원하여 ct 검사 진행)
- Mild edematous wall thickening of left sideo colon , R/O colitis
해석 : 경미한 부종이 왼쪽 결장 벽에 보이고 있으며 , 의증으로는 대장염이다.
- No interval change in the serveral small cysts of liver and both kidneys
해석 : 간과 신장에 특별한 변화는 없음
- Small amount of peritoneal fluid in the pelvic cavity
해석 : 작은 양의 골반에 복막액이 있다.
● Sigmoidoscopy with biopsy -- 입원 5일쨰
해석 : 결장경 검사 및 생검
- R/O Infectious colitis
해석 : 의증 감염성 대장염
- R/O Pseudomembranous colitis
해석 : 의증 위막성 대장염(박테리아의 과증식과 관련된 결장의 염증)
- R/O Ischemic colitis
해석 : 허혈성 대장염
● Clostridium difficile toxin assay -- 입원 5일쨰
해석 : Clostridium difficile 독소 검사(클로스트리디오이데스 디피실균이 생성하는 독소라는 유해 물질이 있는지 대변을 통해 살펴보는 검사)
- Negative
최종진단 및 코딩결과
| 구분 | 최종 진단명 | 코드 |
| 주 진 단 | 감염성 결장염 위막성 결장염 의증/배제됨 |
A09.0 |
-> 위막성결장염 의증은 검사를 통해 최종적으로 배제되었으므로 (Clostridium difficile toxin assay)검사를 통해 Negative결과가나옴 이로인해 관련 진단인 감염성 결장염 'A09.0 감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장여 및 결장염' 으로 분류
-> 위막성결장염을 의심하고 검사한 결과, 감염성 결장염으로 진단된 경우이므로 위막성 결장염이 배제되었어도 'Z03 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가'로 분류하지 않는다. Z03 코드는 주된 병태가 배제되고 분류가능한 질병이나 손상이 없는 경우에 사용